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35岁女性宫颈炎抗感染治疗未见好转肺内 [复制链接]

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35岁女性,因宫颈炎接受抗感染治疗,未见好转。医院就诊时B超示:子宫内膜息肉,宫颈增厚。胸腹部CT示肺内多发小结节影。如何用药?

基本情况

患者,女,35岁,身高cm,体重45kg,体表面积1.53m2。8个月前开始同房后出现阴道少许出血,色鲜红,量少,医院检查提示宫颈炎,给予抗感染治疗,未见好转。5医院就诊时B超示:子宫内膜息肉,宫颈增厚。阴道镜下宫颈活检病理结果示:宫颈5点6点中分化腺癌。在医院行“多西他赛(艾素)mg+奈达铂mg”化疗,过程顺利。患者于4个月前在全麻下行腹腔镜广泛子宫切除+左侧附件切除术+右侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清除术,术后病理结果:(宫颈)腺癌Ⅱ级。术后行“紫杉醇脂质体(力朴素)mg+奈达铂mg”方案化疗4周期。今入院行一下周期化疗。患者精神、食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好,既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查:体温36.2℃、脉搏96次/分、呼吸20次/分、血压/86mmHg。KPS评分为80分,神志清楚,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺无明显异常,腹平软,无压痛、反跳痛,腹部可见一手术瘢痕,愈合良好,外阴已婚已产式,阴道畅,阴道残端愈合可,盆腔空虚,未及异常包块。入院时查血常规:白细胞计数10.7×/L,红细胞计数4.08×/L,血红蛋白g/L,中性粒细胞计数8.3×/L,血小板计数×/L。查血生化:谷丙转氨酶17U/L,谷草转氨酶19U/L,肌酐49μmol/L,尿素氮2.0mmol/L,尿酸μmol/L。肿瘤标志物:CEA(癌胚抗原)1.08ng/ml,糖类抗原12‐.86U/ml,糖类抗原15‐﹒98U/ml,糖类抗原19‐.00U/ml,细胞角蛋白19片段1.44ng/ml。

宫颈癌Ⅰb期术后。

患者入院第3日,胸腹部CT示:①肺内多发小结节影,建议随诊复查,排除转移可能;②右侧盆壁软组织肿块,侵犯右侧输尿管,考虑转移,请结合临床;③双侧盆壁结节影,需考虑淋巴转移;④右侧输尿管及右肾扩张积水;⑤盆腔少量积液。

患者入院第9日,影像科主任会诊胸部CT意见:肺内可见多个小结节,考虑转移。

患者入院第10日,患者近日经常出现发热,体温最高38℃,伴咳嗽,咳少量白色泡沫样痰液,左下肺呼吸音粗,可闻及少许干性啰音。血常规示:白细胞计数10.7×/L,考虑肺部感染,给予美洛西林钠舒巴坦钠抗感染治疗。入院第13日患者无发热,咳嗽及咳痰症状改善。复查血象:白细胞计数6.0×/L。

药学监护要点

1﹒抗感染治疗

美洛西林钠和舒巴坦钠按4∶1的比例组成复方制剂。美洛西林钠属青霉素类广谱抗生素,对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌(包括有氧和厌氧株)均有杀菌作用,而且体外对多数细菌产生的β‐内酰胺酶稳定。患者肺部感染使用合理。注意观察患者有无腹泻的情况,有出现严重和持续腹泻时,应考虑到出现潜在致命的抗生素诱发假膜性小肠结肠炎的可能性。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

(1)吉西他滨可能引起骨髓功能抑制,患者每次接受吉西他滨治疗前,药师必须监测患者的血小板、白细胞、粒细胞计数。约2/3患者可以引起轻度转氨酶升高,继续给药不会加重,约50%患者可伴有轻度蛋白尿和尿中红细胞。但很少有临床症状或血清肌酐的变化,肾功能损害的患者应慎用。在使用前应监测患者肝、肾功能。在使用中应注意滴注时间为30~60分钟,延长输液时间和增加给药频率都可能增加毒性。

(2)骨髓抑制是卡铂的剂量限制性毒性,注射后14~24天时白细胞和血小板降至最低,要注意监测血常规。卡铂的肾毒性无剂量依赖性,肾功能损伤者,发生率和严重程度均提高。无论水化是否能阻止肾毒性,应先降低卡铂的用量或停药。

3﹒用药教育

①复方斑蝥胶囊用法为每日2次,每次3粒;②药师应对患者进行健康教育,使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识,每周做1~2次血常规,如果白细胞计数低于4.0×/L时,给予皮下注射人粒细胞集落刺激因子μg,每日2次,当血常规示白细胞计数高于10.0×/L时可停止注射。如果血小板计数低于×/L,可注射重组人白介素‐11,每日1次,每次1支(每支1.5mg)。当血常规示血小板计数高于×/L时可停止注射。如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤,居我国妇科恶性肿瘤之首。近20年来,宫颈癌的发病率呈现上升及年轻化趋势,其中宫颈腺癌所占比例也逐年升高,尤其是年轻的宫颈腺癌患者,且与子宫颈鳞癌患者比较,其预后较差。年版《NCCN宫颈癌临床实践指南》中,对于复发或转移性宫颈癌的化疗方案推荐了4种方案:顺铂+紫杉醇;卡铂+紫杉醇;顺铂+托泊替康;顺铂+吉西他滨。患者以前已使用紫杉烷类+奈达铂的联合化疗并出现耐药,随着病情进展,可改用吉西他滨联合顺铂方案。但顺铂肾毒性强,而卡铂为第二代铂类抗肿瘤药物,其活性与顺铂相当,活性谱也类似,但毒性明显降低,尤其对肝、肾功能影响极小,患者已出现肾积水现象,所以用卡铂代替顺铂联合吉西他滨化疗。吉西他滨和卡铂对子宫颈癌有11%和15%的有效率。两者联合使用治疗晚期转移或复发的宫颈癌合理可行。

重组人白介素‐2最常见的不良反应是发热、畏寒、疲乏。患者近日常常发热,药师建议停用重组人白介素‐2。

2﹒化疗药物的器官毒性

(1)吉西他滨使用过程中肝功能异常十分常见,但往往是轻度和非进展性的,对于肝、肾功能不全的患者应当慎用。皮疹、轻度蛋白尿和血尿也是非常常见的。

(2)卡铂骨髓抑制是卡铂的剂量限制性毒性,注射后14~24天时白细胞和血小板降至最低,两种药合用要注意监测血常规,出现白细胞计数低于4×/L时,及时注射重组人粒细胞集落刺激因子。卡铂的肾毒性无剂量依赖性,肾功能损伤者的发生率和严重程度均提高。

(环球医学编辑:丁好奇)

来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》

作者:杜光

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出版:人民卫生出版社

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